Le nuove regole sulle assicurazioni sanitarie

Pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 1° marzo 2024 il Dm n. 232/2023 attuativo della Legge Gelli che disciplina, nel dettaglio, i nuovi obblighi assicurativi e le “analoghe misure” in caso di autoritenzione totale o parziale del rischio. Con l’entrata in vigore del regolamento è immediatamente operativo il regime dell’azione diretta prevista dall’art. 12 della Legge per i futuri sinistri coperti da polizze di nuova emissione.

Il provvedimento rappresenta il più atteso contribuito alla piena realizzazione della Legge Gelli, regolando i meccanismi di garanzia obbligatori in un’ottica di preservazione delle risorse finanziarie degli esercenti sanitari ed al tempo stesso della più efficace tutela delle vittime.

L’entrata in vigore del provvedimento, atteso da quasi sette anni, è prevista per il prossimo 16 marzo. Entro 24 mesi dall’entrata in vigore del decreto stesso, gli assicuratori dovranno adeguare i contratti di assicurazione in conformità ai requisiti minimi previsti dal regolamento.

Pubblicato il Dm attuativo della legge Gelli. Scelta fra polizze e autoritenzione
I danneggiati potranno rivolgersi direttamente alla compagnia

Ha visto finalmente la luce, dopo sette anni di faticosa gestazione, il decreto “assicurativo” che disciplina nel dettaglio gli obblighi di copertura del rischio clinico previsti dalla legge Gelli (la 20/2017). È il decreto ministeriale 232, emanato dal ministero delle Imprese (Mimit) di concerto con quelli della Salute e dell’Economia e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale venerdì 1° marzo. Attua l’articolo 10, comma 6 della legge e indica, anzitutto, i requisiti minimi delle polizze assicurative delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e degli esercenti le professioni sanitarie. Il decreto disciplina anche le regole di funzionamento e le condizioni minime di operatività delle «analoghe misure» di assunzione diretta del rischio da parte delle strutture sanitarie che, anziché stipulare polizze, abbiano scelto la via della autoritenzione del rischio (cioè dell’autoassicurazione).

Il Dm entrerà in vigore il 16 marzo e lascia aperto qualche dubbio sul regime transitorio (si veda anche la scheda sulla destra). Ma inserisce un fondamentale tassello mancante alla piena attuazione della legge 24: la previsione dell’obbligo di copertura del rischio sanitario assume una duplice valenza protettiva, mirando a tutelare tanto la serenità degli operatori del settore quanto la sicurezza dei pazienti e dei loro eventuali diritti risarcitori, garantiti dalla presenza di una tasca capiente a cui rivolgere le proprie richieste.

L’impianto

Il regolamento si compone di 19 articoli, suddivisi in quattro titoli:
«Disposizioni generali»;
«Requisiti minimi ed uniformi per l’idoneità dei contratti di assicurazione»;
«Requisiti minimi di garanzia e condizioni di operatività delle misure analoghe»;
«Disposizioni finali».

Non entreremo nel merito delle numerose complessità tecnico giuridiche e operative con le quali l’applicazione in concreto della nuova norma dovrà misurarsi. Meglio, in questa fase di primo commento, dar conto soltanto di alcuni tra i principali effetti “di sistema” che il decreto è destinato a produrre.

L’obbligo assicurativo

Sul versante prettamente assicurativo, l’entrata in vigore del regolamento renderà definitivamente cogente l’obbligo di assicurazione previsto dalla legge 24/2017 e, soprattutto, renderà finalmente operativo il regime dell’azione diretta prevista dall’articolo 12 della legge. Tale azione consentirà in futuro ai danneggiati di rivolgersi direttamente alle compagnie assicuratrici delle strutture e dei liberi professionisti, al pari di ciò che avviene nella Rc auto.

Questi primi effetti si verificheranno subito per i futuri sinistri coperti da polizze di nuova emissione. Per i sinistri che si sono verificati antecedentemente e per quelli che comunque ricadono nell’ambito di operatività di contratti di “vecchia generazione” , sembra da preferirsi la tesi che esclude l’azione diretta (non foss’altro che per l’inopportunità di applicare la regola “sostanziale” della non opponibilità delle eccezioni contrattuali a polizze stipulate in un tempo in cui tutte le limitazioni di garanzia potevano essere opposte all’assicurato e al danneggiato).

L’azione diretta, spostando sulla compagnia l’obbligo di gestire il sinistro come se fosse essa stessa responsabile, darà luogo a nuovi problemi operativi. Tra essi, quelli relativi alla necessaria cooperazione tra struttura e compagnia assicurativa, in vista della formulazione dell’offerta risarcitoria al danneggiato. L’articolo 15 del Dm impone , al riguardo, la stipula di appositi protocolli di gestione, a maggior ragione essenziali in tutti i casi in cui la copertura assicurativa non sia integrale ma preveda una compartecipazione al rischio da parte dell’azienda sanitaria.

Il perimetro e la scelta

L’articolo 3, comma 1 sembra sciogliere, sia pur con formula testuale non chiarissima, i dubbi interpretativi sul perimetro di applicazione soggettivo dell’obbligo assicurativo. La norma prevede che sia la struttura a doversi prendersi carico della copertura delle responsabilità di tutti gli esercenti di cui si avvale nell’adempimento della propria obbligazione con il paziente, a prescindere dal titolo (libero professionale o di dipendenza) che li lega alla struttura stessa.

Tale impegno potrà essere assolto mediante la stipula di una vera e propria convenzione assicurativa (cioè stipulando una polizza) oppure in regime di autoritenzione, integrando i fondi all’uopo costituiti. Quale che sia la scelta della struttura, l’intero sistema è comunque improntato a una filosofia di tutela preventiva (si veda l’articolo sulla destra).

Le prime impressioni

Molto altro ci sarebbe e ci sarà da dire. Per ora non resta che accogliere una norma che, dopo tutti questi anni di attesa, avrebbe forse potuto esser scritta e pensata meglio, almeno in alcuni passaggi. Ma che comunque, nonostante taluni possibili e prevedibili resistenze applicative, imporrà nuove scelte, disegnerà nuovi scenari e postulerà alcuni necessari cambiamenti.

L’entrata in vigore

Il Dm 232/2023, essendo un atto di natura normativa (che non si limita quindi a disposizioni di mero carattere amministrativo, che hanno efficacia immediata), è soggetto alla vacatio legis di 15 giorni a partire dalla data di pubblicazione. Lo stabilisce il principio generale fissato dall’articolo 10 delle preleggi (regio decreto 262/1942), su cui si è poi innestato anche il testo unico del Dpr 1092/1985 (articoli 7 e 15, comma 1, lettera d). Il Dm 232/2023 entrerà dunque in vigore sabato 16 marzo

La disciplina transitoria

L’articolo 18 del Dm 232/2023 prevede che, entro 24 mesi dall’entrata in vigore del decreto stesso, gli assicuratori debbano adeguare i contratti di assicurazione in conformità «ai requisiti minimi» previsti dal regolamento. Una formulazione che appare migliorabile in termini di chiarezza. Per come è stata scritta, tale disposizione sembra riferirsi ai soli contratti in corso al momento dell’entrata in vigore del decreto e non invece ai contratti di nuova generazione, rispetto ai quali non si dovrebbe porre alcun problema di “adeguamento” , ma di semplice conformità alla nuova impostazione regolamentare.

Rimane comunque da comprendere la sorte dei contratti assoggettati a tacito rinnovo. L’adeguamento dei contratti in corso, riguardando anche i nuovi limiti di massimale, potrà condurre ad una rinegoziazione del premio che era stata originariamente stabilito.

Le polizze pluriennali aggiudicate nell’ambito di bandi pubblici, ove non liberamente rinegoziabili tra le parti, restano in vigore fino alla scadenza naturale del contratto, ma mai comunque oltre 24 mesi dall’entrata in vigore del Dm 232/2023.

C’è il bonus malus ma potrebbe riflettere poco la rischiosità attuale

Il sistema tariffario previsto dal Dm 232/2023 per le polizze sulla responsabilità sanitaria segue la formula del bonus malus, quindi analoga a quella degli incidenti stradali. Una scelta del legislatore ritenuta da più voci poco calzante a sinistri che invece possono essere denunciati a distanza di anni dal fatto generatore di responsabilità (e quindi possono non riflettere in termini attuali la propensione al rischio del professionista o della struttura assicurata).

Più apprezzabile è invece, nonostante sia formulata in modo vaghissimo, è la previsione di un meccanismo di polizza che incentivi la tutela preventiva e la miglior gestione del rischio sanitario, riconoscendo un bonus in funzione delle azioni intraprese dall’assicurato per mitigare i rischi (articolo 3, comma 7 del Dm). Una disposizione molto importante: postula un sistema di valutazione assuntiva del rischio, da parte delle assicurazioni, che già in partenza non si limiti a considerare la frequenza sinistri, ma si fondi su un rating di qualità ed efficacia dell’azioni di risk governance messe in atto dalla struttura. Ciò è in linea con gli obiettivi di sicurezza delle cure posti a base della legge 24/2017.

Nella stessa ottica di tutela preventiva si pone l’intero titolo III del Dm, sui requisiti minimi di garanzia e condizioni di operatività delle «misure analoghe» alla copertura assicurativa predisposte dalle strutture che scelgano – in tutto o in parte – di non assicurarsi (previa delibera motivata in cui si dia atto delle ragioni di tale scelta). Anche in questo caso le strutture devono essere perfettamente attrezzate per garantire miglior gestione del rischio e sicurezza delle cure.

Così, nella logica del «meglio prevenire che curare», il Dm impone l’adozione di processi di governo in continuo del rischio clinico (articoli 16 e 17), Prevede anche, a tutela del paziente, la costituzione di fondi per la copertura dei rischi (articolo 10) e dei costi relativi ai sinistri già denunciati (articolo 11). Per la correttezza degli accantonamenti e, soprattutto, la miglior gestione del contenzioso, è obbligatorio il sostegno di professionalità qualificate ed integrate (interne o esterne), come risk manager, medici legali, avvocati specializzati, loss adjuster e attuari.